Demander un transport

1 Votre rendez-vous

Type de transport

Ambulance (patient allongé)

VSL (patient assis)

Ambulance bariatrique (patient > 150 kg)

Le type de transport figure sur votre bon de transport. En cas de doute, choisissez « VSL » si vous pouvez rester assis.

Motif du déplacement

Date et heure de votre rendez-vous

La société d'ambulances fixera l'heure à laquelle elle viendra vous chercher.

J'ai aussi besoin du trajet retour

Heure de retour souhaitée

Facultatif : laissez vide si vous ne la connaissez pas, la société conviendra de l'horaire avec vous.

2 Le patient

Nom du patient

Prénom du patient

Date de naissance

Téléphone pour joindre le patient

Poids (kg)

Obligatoire pour un transport bariatrique.

Le patient a besoin d'oxygène

Une personne accompagnera le patient

Informations utiles

Mobilité (fauteuil roulant, déambulateur…), étage, ascenseur, digicode, animal…

3 Le trajet

Où venir chercher le patient

Adresse

Code postal

Ville

Précisions

Lieu du rendez-vous

Adresse

Code postal

Ville

Précisions

4 Bon de transport

Bon de transport (prescription médicale)

Facultatif. PDF ou photo, 5 Mo maximum. Sans prescription médicale, le transport n'est pas remboursé par l'Assurance maladie ; vous pouvez aussi remettre le bon à l'équipage.

5 Vos coordonnées

Un espace personnel est créé pour suivre vos demandes. J'ai déjà un compte

Votre prénom

Votre nom

Votre e-mail

Il vous servira d'identifiant et à recevoir le suivi de votre demande.

Votre téléphone

La société d'ambulances vous appellera pour confirmer l'heure de passage.

Mot de passe

12 caractères minimum.

Confirmation du mot de passe

J'accepte que les informations de cette demande soient transmises aux sociétés d'ambulances pour organiser le transport.

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